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    <p>Domaine du site :&nbsp; <input type="text" value=".fr.gd" size="20" name="T2" /></p>
    <p>Votre adresse de messagerie :&nbsp; <input type="text" size="20" name="T3" /></p>
    <p>Votre nom : <input type="text" size="20" name="T4" /></p>
    <p>J'accepte les conditions de contrat (<a href="http://global-guardians-corp.fr.gd/Condition-d-h-utilisation.htm">lire les conditions</a>)   <input type="checkbox" value="ON" name="C1" /></p>
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